Hernie sous coelioscopie

         

technique operatoire

 

Temps opératoires

Rôle de l’instrumentiste

 incision et exposition

 Mise en place des trocarts Ouverture cutanée + ligne blanche   Lame de 11 Pince à disséquer à griffes ciseaux mayo Faraboeuf  
Mise en place du trocart open coelio diamètre 10 pour optique dans l ‘espace pré-péritonéal et insufflation (pression à 12mmHg) créant un rétro pneumopéritoine Dissection avec l’optique dans l’espace cellulo-fibreux lâche retro-facial qui mène sur la symphyse pubienne et les ligaments de Cooper, premiers repères majeurs

 

Trocart open coelio Seringue pour gonfler le ballonnet à 25cc d’airTuyau d’insufflation + optique  connecté avec le câble de lumière froide tenu par l’aide 
Mise en place du trocart de 5 mm en sus-pubienne à mi-distance entre la symphyse et le trocart d’open, sous contrôle de la vue afin d’y insérer le ciseau mono polaire ou la bipolaire L’opérateur remonte latéralement pour trouver l’espace rétrofascial, en sectionnant les fibres de l’arcade de Douglas, au ras du péritoine dans lequel il ne faut pas faire de brèche Deuxième trocart de 10 mm dans la fosse iliaque gauche fixé au flexocrin   On aperçoit le sac péritonéal pendant dans le champ visuel comme une tente affaissée  Les vaisseaux iliaques sont visibles au fond du champ opératoire après dissection du sac et des éléments du cordon (déférent et vx spermatiques) qui divergent Si on pousse la dissection en dedans et en dessous des vaisseaux iliaques, on voit le pédicule obturateur, qui va s’engager sous la branche ischio-pubienne, dans le trou du même nom.  En dehors, on doit voir le muscle psoas, sur lequel cheminent les nerfs ilio-inguinaux, et le nerf fémoro-cutané plus externe : pas d’agrafage à ce niveau

 

Bistouri lame froideTrocart de 5 mm Introduction du ciseau mono polaire ou de la bipolaire en cas d’hémostase       Bistouri lame froideTrocart de 10 mmPorte aiguille avec flexocrin 2/0Introduction de la PFA 

REPARATION

Le sac péritonéal est séparé des éléments du cordon ; s’il est court, on peut le ramener entièrement.Si il est long, il faut le lier, (endoloop) le sectionner et abandonner le bout distal dans le canal inguinal.  On voit les éléments du cordon qui divergent à leur sortie de l’orifice inguinal, et les limites du sac péritonéal, qu’on sépare des précédents par traction douce. Contrôle des saignements et hémostase à la bipolaire, si nécessaire.    Endoloop introduit dans le trocart de 5 mmOn le casse avant afin de régler la taille du lasso           Bipolaire  

CHANGE DE GANT

 L’ op. prend la plaque, met un point de repère au vicryl 2/0(supéro-externe) Mise en place de la plaque (pariétalisation), de dimensions 16X11 cm, introduite roulée par un trocart de 10, puis positionnée.Elle est disposée en dièdre recouvrant l’orifice herniaire qu’elle déborde largement dans toutes les directions, se moulant sur le relief des vaisseaux iliaques et du  psoasen dehors, descendant en arrière de la symphyse en dedans. La plaque n’est pas fixée (sauf pour les larges orifices directs)L’exsufflation progressive du rétro pneumopéritoine permet au sac péritonéal  de venir s’appliquer contre la prothèse, la pince empêche tout retournement du bord inf. source de récidive.

 

 

Plaque Porte aiguille Vicryl 2/0  PFA 
Redon facultatif dans l ‘espace de Retzius.   Porte aiguilleFlexidéne 1/35

Redon + bocal

 FERMETURE

Fin évacuation du gaz carbonique en retirant les trocarts. 

Fin évacuation du gaz carbonique en retirant les trocarts

Fermeture de la paroi    Pince à disséquer à griffes Faraboeuf Porte aiguille avec vicryl 2/0 Ciseau de mayo

 

 Badigeon antiseptique

Compresse montée sur pince  + bétadine

Fermeture de la peau Porte aiguille flexo 3/0Pince à disséquer à griffes  
 Pansement  Nettoyage du site opératoire + séchage

Pansement adhésif

   

 

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